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Du protocole à l’analyse des pratiques

Si j’ai accepté la proposition qu’il m’a été faite, d’intervenir aujourd’hui, c’est parce que j’ai entendu des peurs, que ce soit auprès des mes collègues ou auprès des équipes avec lesquelles je travaille ou auprès de certains médecins, j’ai entendu des peurs. Nombre de cliniciens sont inquiets face à ce qui se nomme évaluation des pratiques professionnelles. Alors je me suis dis qu’il n’était peut-être pas inutile d’entendre ces peurs et de tenter de les analyser.

 

Peut-être que pour avancer, on pourrait essayer de se donner une définition de ce qu’est la clinique, de ce qu’est un clinicien. Qu’est-ce qu’un clinicien ? Un clinicien c’est quelqu’un qui est dans le lien. Un clinicien c’est quelqu’un qui prend en compte cette question indépassable, qui est que, nous sommes partie prenante dans les soins que nous donnons au patient. « Il n’y a pas de cliniciens désengagés des liens transférentiels ou dissociés des situations cliniques dont ils sont responsables »[1].

 

Bien sûr, la théorie est nécessaire au clinicien, parce que – « en clinique comme dans toute discipline élaborée, les faits ne se présentent pas à nous spontanément. Ils ne nous attendent pas déjà tout prêts, comme s’il suffisait de les enregistrer tels qu’ils sont »[2], sans doute est-il banal de rappeler que les faits dépendent toujours du filet avec lesquels on les attrape. Les faits cliniques que l’on consigne sont toujours tributaires du discours qui les décrit. Pas de faits cliniques donc, sans cliniciens référés à une théorie. Mais si la théorie est nécessaire, elle reste impuissante à fournir la réponse à donner, il y a un au-delà de la théorie, qui nous enseigne que cette réponse, est toujours à inventer dans l’inédit d’une rencontre. La manière dont un infirmier, un médecin, un psychologue poursuit son travail est toujours fonction des élaborations du patient, de ce que ce dernier donne à voir ou à entendre. On voit bien que dans ce cadre là, l’engagement du clinicien est primordial, que le repérage de cet engagement là est primordial. La clinique ne peut pas faire l’impasse sur le lien. Qu’on veuille le savoir ou pas, la clinique nous propulse dans du lien. La question brûlante qui se pose alors est de savoir si le lien s’évalue ? Peut-on évaluer du lien ?

 

Les cliniciens sont inquiets, ai-je dis tout à l’heure, ils sont inquiets de ce que le concept d’évaluation emporte avec lui – soit l’idée de quelque chose de préétabli, d’une norme, d’une bonne manière de faire à laquelle il faudrait se soumettre. Mais ce n’est pas seulement cela, car il existe un autre risque, qui est que – parce que le lien ne s’évalue pas, s’opère un déplacement. Je m’explique, le danger n’est-il pas de décaler l’évaluation sur autre chose ? Sur autre chose que le lien, sur autre chose que ce qui fait l’essence de la clinique. Sur par exemple le service rendu, la qualité des repas, la bonne manière de faire si ou ça…que sais-je, sur tout un tas de considérations techniques qui peuvent nous laisser dans l’illusion d’un travail. Dans ce cas de figure, ce qui passe tout à fait à la trappe, c’est le travail sur le lien. Or toutes les prescriptions sur des modalités techniques d’interventions, si elles sont parfois nécessaires, ne doivent pas pour autant nous aveugler, en nous laissant croire que nous serions quittes. Nous avons à être vigilants, à ne pas nous laisser étourdir dans la mise en place de protocoles techniques savants, laissant alors complètement en friche le champ qui est le nôtre, à savoir le champ clinique. Parce que la technique est plus facile à travailler que le lien, en ce qu’elle est moins engageante, nous avons à ne pas nous endormir, en étant dans l’illusion de travailler.

 

Sans compter que nous avons peut-être à prendre la mesure, que plus les recommandations se font techniques, plus elles rigidifient un système et plus la clinique, c’est à dire le travail sur le lien, c’est à dire le travail qui est le nôtre, devient difficile. De plus, le savoir technique n’est sans doute que le minimum de ce que nous avons à proposer, le plus facile à acquérir. Il n’y a pas lieu d’en faire une panacée. Pourtant, et c’est là, l’objet de mon propos, si le lien semble difficile à évaluer, ce n’est pas pour autant que nous n’ayons pas, nous clinicien, à nous mettre au travail, de la plus sérieuse manière.

 

Où en sommes-nous dans notre désir de travailler avec les fous ?

 

Bien ! Il y a un terme que l’on entend souvent qui est celui de la bonne distance, je ne sais pas ce que c’est, que cette soi-disant bonne distance dont on nous rabat les oreilles. Parce que cette idéologie de la bonne distance, elle nous sert surtout à nous protéger, alors que nous n’avons pas à oublier, qu’être professionnel, ça n’est pas nier que l’on est affecté par un lien, – un professionnel n’est pas celui qui n’a pas d’affect vis à vis des patients – mais celui qui reconnaît qu’il est affecté et qui a le courage de travailler cet affect là, ce lien particulier là. Ce travail est ce que nous appelons analyse des pratiques. L’analyse des pratiques n’est rien d’autre qu’une mise au travail du lien, qui n’est pas à éliminer (comme pourrait le croire certains) en tant que non seulement il est inéliminable, mais que c’est avec ça que nous travaillons. Si ce travail paraît des plus nécessaire, s’évalue t-il dans des dispositifs standards, où au contraire n’est-il possible – ce travail – qu’à partir d’un désir ? Désir que je ne peux pas nommer autrement que désir du clinicien, que ce clinicien, soit infirmier, médecin ou psychologue. Désir qui comme tout désir, toujours un peu mal foutu, alors autant que ça ne soit pas, en toute méconnaissance de cause.

 

Afin de rendre très concrètes les impasses de la standardisation en matière de travail du lien, je vais prendre un exemple dans un type de lien qui n’est pas dans le champ qui nous intéresse, c’est à dire qui n’est pas de type soignant /soigné. Mais, parents/enfants, non pas que ce type de lien soit similaire, mais parce que ce lien là, rend plus saillant le processus en cause.

 

Comme chacun sait, les enfants qui réclament de l’eau la nuit, n’ont absolument pas soif. Le drame serait de penser qu’ils réclament de l’eau, ou tout au moins, qu’ils ne réclament que de l’eau. Semblerait-il raisonnable d’établir une bonne manière de donner de l’eau ? Pouvons-nous raisonnablement penser que la question des enfants qui réclament de l’eau la nuit pourrait se régler dans l’édition d’un manuel sur la bonne manière de donner de l’eau ? Où au contraire, n’entrevoyons-nous pas, que ce faisant, nous passons à côté de la vraie question, qui se situe dans ce qu’il en est d’un lien à l’autre et qui comme tout lien emporte une demande qui se situe bien au-delà de l’objet. Il est facile de comprendre que ce que demande l’enfant dans ses réveils nocturnes, c’est quelque chose qui se situe au-delà ou en de-ça, je n’en sais rien, de l’objet. Ce que l’enfant attend, ce n’est pas tellement de l’eau, c’est que sa mère vienne, ou qu’elle lui parle, il attend qu’elle donne de sa présence, de sa personne. C’est bien pour ça que le drame serait qu’elle pense que son enfant réclame de l’eau, parce que se serait alors faire fi de la demande de don, que l’enfant adresse à sa mère. On voit bien là, qu’aucune prescription de la bonne manière de faire n’est possible, c’est à dire que la mère dans la réponse qu’elle fait à son enfant emporte avec elle ce qu’il en est du type de lien qui est en place avec son enfant, avec cet enfant là. Elle peut lire tous les bouquins de la terre, tous les précis de bonne éducation, ça ne dira jamais rien de son lien particulier à son enfant. Ce qu’il en est du mode de désir d’un parent pour son enfant ne peut pas se codifier, sauf à risquer une simplification assourdissante.

 

S’il n’est évidemment pas question de se prendre pour papa, maman, dans la relation soignant/soigné, il est néanmoins tout aussi fou – et c’est pour ça que j’ai pris cet exemple – de vouloir définir du soin dans un protocole en ignorant ce qu’il en est de l’affect, non pas seulement des patients, mais aussi le nôtre, en ignorant ce qu’il en est de notre lien, non pas aux patients, – comme nous avons parfois, l’illusion de le penser – mais à ce patient là en particulier. Si nous percevons le côté fou qu’il y aurait à faire élever nos enfants par des robots, il n’est pas moins fou de penser soigner la folie de manière robotisée. Ca veut dire quoi ? Ca veut dire qu’il est à peine pensable, d’envisager la clinique, sans envisager la question du désir du clinicien. Désir qui en aucun cas ne peut s’évaluer, mais qui peut se travailler. Parce que les demandes que nous adressent les patients, tout comme l’enfant au verre d’eau ne se referme sur aucun objet, nous avons à chaque fois à travailler la rencontre avec un patient, afin de pouvoir entendre ce qu’il demande, ce qu’il demande au-delà de ce qui se formule.

 

N’est-ce pas une violence terrible faite à l’autre de penser qu’il pourrait se contenter de l’objet qu’il réclame. Personne ne s’est jamais contenté de l’objet qu’il réclame. Et plus nous ignorons la demande de soin, d’attention, d’écoute … plus nous intimons à l’autre de se contenter de ce que nous lui donnons, plus violence est faite à sa demande. Qu’est-ce que nous demande tel patient, lorsqu’il dit qu’il a mal dormi ou qu’il a mal au ventre, est-on sûre que c’est seulement un cachet ? Combien de fois entendons-nous dire dans les services « mais ils n’arrêtent pas de demander tout et n’importe quoi » ces demandes incessantes ne sont-elles pas parfois, à la mesure de notre surdité ? Comment sommes-nous engagés dans les demandes qui nous sont adressées, qu’est-ce qui est interpellé chez nous dans la demande de ce patient là ? Pouvons-nous faire l’impasse de cette question ? Pouvons-nous continuer à ignorer, que nos patients, comme l’enfant au verre d’eau, demande autre chose que ce qu’il réclame ?

 

Ne sommes-nous pas trop souvent dans l’illusion que l’homme serait un être de besoin, lesquels besoins seraient à satisfaire de toute urgence. Dans les années après guerre il me semble, un certain Spitz, qui était loin d’être un révolutionnaire, avait fait des travaux sur l’hospitalisme, c’est à dire sur un syndrome qui voulait que les enfants laissés aux bons soins d’une institution, alors même que tous leurs besoins vitaux proposaient d’être satisfaits, se repliaient sur eux-même et se laissait mourir de faim. Ces travaux montraient que la nourriture n’intéresse pas du tout l’enfant, si elle n’est pas aussi le symbole du désir de l’autre. Comment espérer alors, entendre les demandes qui nous sont adressées, si nous ne pouvons engager notre désir auprès de ceux que nous rencontrons dans notre travail de clinicien ?

 

De l’évaluation à l’analyse des pratiques, nous avons sans doute à inventer quelque chose afin de prendre en compte cette question indépassable qui est que nous sommes partie prenante dans les soins que nous donnons aux patients. Nous n’avons pas à en avoir peur, mais nous devons prendre le temps de nous écouter penser, ressentir, être troublé, agacé… Nos repérages théoriques indispensables, ne suffisent pourtant pas, et si nous ne voulons pas nous contenter dans notre pratique, d’endosser la veste du moraliste ou du bon samaritain, nous avons à mettre notre désir de clinicien au travail, c’est le minimum de respect que nous devons à nos patients, parce que nous aussi avons contracté une dette envers ceux auprès desquels nous nous sommes engagés. Nous ne devons pas oublier que nous sommes le dernier refuge. L’hôpital psychiatrique est le dernier refuge que nos institutions proposent à ceux pour qui la souffrance voisine avec l’intolérable. Cet intolérable là, nous nous le prenons dans la figure chaque jour. Comment pouvons-nous avoir la vanité de penser en sortir indemne ?

 

Pouvoir parler de notre lien avec un patient, pouvoir tenter de dire quel désir nous engage, c’est prendre acte que ce lien, n’est pas un lien qui regarde personne. Au contraire, c’est un lien qui intéresse le collectif, non pas dans un énoncé d’informations prétendument objectives, concernant le patient – comme si lorsque l’on parlait d’un patient, c’était de lui dont nous parlions. C’est bien évidemment de nous, dont nous parlons à ce moment là, encore faut-il que nous fassions l’effort de nous en rendre compte ! Ce lien n’est pas un lien qui regarde personne disais-je, au contraire, et s’engager auprès d’un groupe de travail ou auprès d’un autre clinicien, dans un travail d’analyse de pratique, c’est se dégager de la relation duelle à l’autre. C’est prendre acte que nous sommes dans une sorte d’impuissance vis à vis de l’autre, c’est prendre acte que nous n’avons pas toutes les réponses. Nous avons à sortir de cette illusion que nous avons les bonnes réponses pour l’autre, si nous voulons nous laisser une chance de pouvoir l’entendre. Pour le dire d’une autre façon, ce travail d’analyse de pratique, c’est une manière d’introduire du tiers, afin de préserver l’autre – le patient – d’un discours trop clos qui ne lui laisserait pas d’espace. C’est une manière de prendre acte que ce n’est pas « entre nous » que ça se passe, que justement il s’agit de sortir d’un vase clos. Le vase clos c’est toujours quelque chose de fou !

 

Comment quand on touche au corps de l’autre, comment lorsque l’on a ce pouvoir là, qui est un pouvoir énorme. Que se soit avec des mots ou des instruments, je veux dire que se soit symboliquement ou réellement, comment sortir indemne de ce pouvoir là ? Pouvoir d’autant plus grand, qu’il ravive imaginairement la face d’insupportable que révèle toujours l’indépassable dépendance à l’autre, dépendance à laquelle tout sujet est plus ou moins soumis. Dépendance à l’autre qui est aussi bien la notre que la sienne. Comment lorsque l’on a ce pouvoir là, penser être en mesure de faire l’économie, d’en dire quelque chose ? Je veux dire c’est un pouvoir qui peut faire peur, même lorsque l’on s’adresse à un fou, surtout si on s’adresse à un fou !

 

Parce-que sans doute nous ne pouvons pas nous contenter de penser, que tel patient val mal parce qu’il est fou, – la folie ne doit pas être une raison suffisante pour nous empêcher de penser – nous avons à nous mettre au travail dans une réflexion sur nos pratiques. Qu’est-ce qu’une réflexion sur nos pratiques ? Une réflexion sur nos pratiques ne vise pas la bonne manière de faire, il ne s’agit pas de former des « supers soignants », laissant sous-entendre, comme c’est trop souvent le cas, que parce que nous ferions « mal » il faudrait apprendre à faire « bien ». Il ne s’agit en aucun cas d’apprendre à faire « bien », mais nous ne pouvons continuer à ignorer, comme je l’ai déjà souligné tout à l’heure, qu’ « il n’y a pas de cliniciens désengagés des liens transférentiels ou dissociés des situations cliniques dont ils sont responsables »[3]. Le sujet psychotique plus que nul autre, nous interroge sans cesse sur les questions les plus douloureuses des hommes, soit sur notre rapport à la mort, à l’autre, à la sexualité, à la violence, à la dérision de la vie ou à son extrême fragilité. Parce que nous accueillons dans ces murs, des hommes et des femmes dont nous avons à pacifier l’immense souffrance, nous avons à prendre le temps de la réflexion clinique dans une analyse de nos pratiques qui ne vise pas la performance, mais qui n’ignore pas à quel point nous sommes, nous aussi fragiles. Parce qu’il est humainement impensable de se dégager des liens transférentiels qui nous unissent aux patients que nous accueillons, il est vital pour notre travail et pour le respect de ceux que nous accueillons, de prendre le temps d’un échange autour de nos pratiques. Ces échanges ne visent pas l’élaboration d’un savoir, mais la mise au travail d’un lien, où la critique n’est pas ravalée au rang de l’erreur. Lorsqu’elle se soumet à l’autre la clinique ne rejoint jamais, ni l’erreur, ni la vérité.

 

Savoir ne pas être « un super soignant », c’est peut-être ça le plus important, c’est peut-être ce que l’on met le plus de temps à apprendre. C’est pourquoi un travail sur nos pratiques, ne vise pas à une amélioration de nos « performances », ne vise pas à réduire de « l’erreur », mais chaque fois que nous prenons la parole, pour parler en notre nom d’un patient, nous témoignons que c’est bien d’un homme vivant dont nous parlons et pas d’un mort. C’est pour cela que ce travail de la parole est un travail qui n’a pas de fin, il n’y a pas un moment où l’on pourrait s’arrêter de parler de ce qui nous engage dans le travail que l’on fait auprès de ceux qui souffrent dans leur corps ou dans leur psychique, continuer à échanger c’est bien le minimum de respect qu’on leur doit, c’est une manière de dire qu’on ne les prend pas pour des imbéciles, une manière de dire qu’on ne travail pas avec un homme en le prenant pour un mort.

 

Cette démarche là, appelle t-elle à évaluation ? Au mieux – mais c’est déjà beaucoup – n’appelle t-elle pas à un désir ? Désir de travail, désir de s’engager, désir d’y mettre de sa peau. C’est sur ce désir là, que dans leurs incessantes demandes, nos patients nous interrogent et c’est sans doute la seul chose que nous ayons à donner, le reste ne vaut pas bien cher. Et si ce travail appel à un désir – comme chacun sait, tout en ne voulant rien en savoir- on ne peut pas désirer, à la place de l’autre. Je sais, c’est énervant, mais c’est comme ça.

 

Pouvoir être à l’écoute des petits projets qui peuvent naître ici ou là, de la part d’une équipe, d’un soignant, aider ces petits projets à voir le jour, est peut-être une façon de permettre le désir, je ne sais pas. C’est bien souvent dans les moments de mise en place de projet, que l’énergie et l’envie d’entreprendre est la plus grande. Nous savons que les services les plus dynamiques sont ceux dans lesquels sont encore présents, ceux qui ont eux des idées novatrices et les ont portées de leur désir. Après lorsque les suivants se contentent d’appliquer, ça ne fonctionne plus. Toute idée aussi novatrice soit-elle, ne semble plus opérante, dés lors qu’elle n’est plus marquée d’un désir, et s’érige en modèle. « La prise en charge par une puissance qui substitue une simple relation de service à un discours vivant et symbolique ne vectorise rien. »[4]

Ainsi privilégier les petites initiatives, est peut-être ce qui garantie mieux le désir, alors que les protocoles trop standardisés court d’avantage le risque de former des suiveurs qui s’ennuient et ne peuvent plus engager leur désir.

[1] Thibierge, S, Hoffman, C, Douville, O, in Psychologie Clinique n°17, 4ème de couverture, Paris, L’harmattan, 2004.

[2] Idem

[3] Thibierge, S, Hoffman, C, Douville, O, in Psychologie Clinique n°17, 4ème de couverture, Paris, L’harmattan, 2004.

 

[4] Douville, O A l’adolescence, fiction et fonction du père. Essai sur les limites de nos modernités. Viol;ente adolescence : pulsion du corps et contrainte sociale. Ramonville Saint-Agne : Erès, 1998.

2005-E.P.S.M du Morbihan-Vers l’analyse des pratiques-

 

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